Pendaftaran Nasabah Asuransi Online Generali
|
| Nama Pemegang polis *
|
Isikan Nama Lengkap Tertanggung sesuai identitas (KTP/SIM/Passport)
|
| Jenis Kelamin *
|
|
| Tanggal Lahir *
|
MM
|
/
|
DD
|
/
|
YYYY
|
|
______________________________________________________________
Di isi jika Nama Pemegang Polis dan Tertanggung Beda
|
| Nama Tertanggung
|
Isikan Nama Lengkap Tertanggung sesuai identitas (KTP/SIM/Passport)
|
| Jenis Kelamin
|
|
| Tanggal Lahir
|
MM
|
/
|
DD
|
/
|
YYYY
|
|
| Jenis Paket Yang Diambil
|
|
| Alamat Tinggal *
|
|
| Street Address *
|
|
| Address Line 2
|
|
| City *
|
|
| State / Province / Region *
|
|
| Postal / Zip Code *
|
|
| Country *
|
|
| Email *
|
|
| No Telepon Rumah *
|
|
| No Telepon Kantor
|
Optional
|
| No Handphone *
|
|
| No Handphone 2
|
|
| Referensi Dari
|
|
| Apakah Sudah Memiliki Asuransi *
|
|
| Keterangan Tambahan
|
|
|
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar